| Imię
i nazwisko: |
|
| PESEL: |
|
| Kod pocztowy: |
|
| Miejscowość: |
|
| Ulica: |
|
| Numer domu: |
|
| Numer telefonu kontaktowego: |
|
| Adres
e-mail: |
|
| |
| PORADNIE,
DO KTÓRYCH WYMAGANE JEST SKIEROWANIE |
| Poradnia: |
|
| Imię i nazwisko lekarza
kierującego: |
|
| Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) lekarza
kierującego: |
|
| Nazwa
poradni kierującej: |
|
| Numer
REGON poradni kierującej: |
|
| Numer
telefonu kontaktowego do poradni kierującej: |
|
| Numer
umowy z NFZ poradni kierującej: |
|
| Data wystawienia skierowania: |
|
| Numer
statystyczny choroby: |
|
| PIN e-skierowanie: |
|
| |
| Uwagi: |
|
| |
|
| |
|
| |
|
