Imię
i nazwisko: |
|
PESEL: |
|
Kod pocztowy: |
|
Miejscowość: |
|
Ulica: |
|
Numer domu: |
|
Numer telefonu kontaktowego: |
|
Adres
e-mail: |
|
|
PORADNIE,
DO KTÓRYCH WYMAGANE JEST SKIEROWANIE |
Poradnia: |
|
Imię i nazwisko lekarza
kierującego: |
|
Numer prawa wykonywania zawodu (PWZ) lekarza
kierującego: |
|
Nazwa
poradni kierującej: |
|
Numer
REGON poradni kierującej: |
|
Numer
telefonu kontaktowego do poradni kierującej: |
|
Numer
umowy z NFZ poradni kierującej: |
|
Data wystawienia skierowania: |
|
Numer
statystyczny choroby: |
|
PIN e-skierowanie: |
|
|
Uwagi: |
|
|
|
|
|
|
|